龙港把好“五关” 推进打击欺诈骗保专项整治取得扎实成效

今年以来，龙港市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作，对全市所有定点医药机构的医药服务行为和医药费用开展全面“体检”，收回违规违约基金90.72万元，扣除24位医保医师积分和2位医保护师积分，形成强化基金监管的高压态势。

加强靶向检查 把好“智能审核”关

加快医保基金监管数字化转型，依托医保经办系统“智能审核”功能对两定机构就医购药数据进行拉网式排查、多维度分析，对重复违规数据开展“靶向”稽核，严防医保基金流失。截至目前，通过“人工+智能”审核，拒付违规医保费用20.77万元。

推进监管全覆盖 把好“日常巡查”关

善于借智借力、坚持多方联动，整合医保、卫健、医院监督力量，组建医保基金专项检查组，精准靶向对全市75家两定机构全覆盖开展常态化日常巡查。共追回违规金额21.76万元，处理定点医药机构31家，其中约谈两定医疗机构15家、解除医保服务协议2家、暂停医保服务5家、暂缓医保基金支付9家，扣除1位医保医师和2位医保护师积分。

拓宽举报平台 把好“第三方监督”关

加大群众举报投诉查办力度，广泛收集问题线索，对超执业范围的医保医师违规行为开展定向核查，追回医保基金3.05万元；主动担当，协助法院对第三方责任医疗事故违规行为行使追索权，追回医保基金1.8万元；履职尽责，积极排摸省审计厅移交的线索，严厉查处多例冒名替卡欺诈骗保行为，追回医保基金2.38万元，扣除21位医保医师积分。

聚焦“三假”乱象 把好“专项检查”关

邀请平阳县中医院、平阳县口腔医院和龙港市人民医院等多名医疗专家，组成医保基金专项检查小组，重点督查“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，对龙港市辖区内2020年度医保基金支出排名全市前五及医保基金增长率超过20%且带住院功能的6家定点医疗机构进行专项检查，共追回违规医保基金40.96万元，扣除2位医保医师积分，有效震慑了定点医疗机构及医保医师的“欺诈骗保”行为。

强化普法学习 把好“条例宣传”关

集中开展“打击欺诈骗保”宣传月活动，以宣传手册、医疗保障法律法规解读、社区普法学习活动等多样化形式对《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》开展深入宣贯，发放宣传资料30000多余份，开展普法学习活动50多场，增强参保人员及两定机构工作人员的守法护法意识，形成全民自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

来源：温州医保 温州医保

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打击欺诈骗保进行时丨龙港把好“五关” 推进打击欺诈骗保专项整治取得扎实成效