浙江完善惠民保:争取两年实现省级统筹,推进制度可持续发展
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浙江完善惠民保:争取两年实现省级统筹,推进制度可持续发展

将“惠民保”业务作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进的浙江省,再度针对这一业务发文。

11月22日,浙江省医疗保障局、浙江省财政厅、浙江银保监局、国家税务总局浙江省税务局联合发布《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》(下称《指导意见》),就进一步深化浙江省惠民型商业补充医疗保险(下称浙里惠民保)改革,提出相关意见。

“惠民保”业务,在浙江被通称为浙里惠民保。《指导意见》提出,工作目标是到2025年,建成市场机制运作、群众自愿投保、基金稳健运行,与基本医疗保险有效衔接的浙里惠民保制度,满足人民群众多样化医疗保障需求,推进具有浙江特色的共富型多层次医疗保障体系更加成熟定型。发挥浙里惠民保在防范因病致贫返贫风险中的梯次减负作用,困难群众医疗费用综合保障率达到85%以上。加快促进商业健康保险发展,稳步提升商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例。

浙江省医保局在官方政策解读中指出,要统一全省“浙里惠民保”制度框架和基本政策,稳步提升统筹层次,力争用两年时间,到2024年底前实现省级统筹。

政策解读还指出,经过近2年时间的实践,11个设区市推出与当地经济社会发展水平相适应的“浙里惠民保”制度,实现省域全覆盖,实现了与基本医保紧密衔接,发挥梯次减负作用,有效防范化解因病致贫返贫风险,取得了阶段性成效。

不过,浙江省“浙里惠民保”工作还存在三方面的困难:一是政策碎片化现象还有待解决。目前,各地“浙里惠民保”在筹资机制、赔付机制、清单管理、经办服务等方面做法不尽相同,产品名称也不一致,亟待在全省层面予以统一规范。二是可持续性运行风险还客观存在。在运行中出现的投保人员选择性投保,亟须形成健康运行监测指标体系,保持运行的稳定性。三是工作推进还不够平衡。从群众对“浙里惠民保”的接受度来看,部分地市对“浙里惠民保”工作的推进力度还需进一步加大。

总体看,《指导意见》提出了统一全省政策框架的要求,主要对四个方面的基本政策进行了统一。具体而言:

一是投保范围,明确浙里惠民保的投保对象为浙江省全体基本医疗保险参保人员,不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件。

二是筹资标准,提出保费标准原则上不高于统筹区当年居民人均可支配收入的0.3%(基本保费约为100—150元/年),资金筹集以设区市为单位实行市级统筹,逐步推进省级统筹。

三是赔付机制,明确浙里惠民保的赔付范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有效衔接、功能互补,主要对基本医疗保险(含大病保险)目录内合规费用的自付部分,以及基本医疗保险目录外的合理医疗自费部分等费用进行补充赔付。同时,建立健全“省级+市级”赔付清单制度,并动态调整。

四是运营监管,要求建立健全长效监管机制,加强资金运行风险预警和信息披露,督促承保机构定期向社会公开“浙里惠民保”运营情况,定期开展第三方审计和评估。

此前,澎湃新闻从部分保险公司处获悉,已在设计以家庭为单位的“惠民保”产品。《指导意见》也提出,要顺应经济社会发展要求和人民群众多样化需求,积极探索以家庭为单位的浙里惠民保投保和赔付机制,并探索试点地区将长期护理保障、生育保障等纳入浙里惠民保的赔付范围。

《指导意见》同时也明确设置了禁止赔付的情形,包括:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品、诊疗服务项目和医用材料费用;已经由基本医疗保险统筹基金支付的费用;其他不应纳入保障的费用。

在资金管理上,《指导意见》明确,浙里惠民保资金实行封闭式管理,承保机构自负盈亏、自担风险。同一承办周期内,上年度资金结余部分转入下一年度滚存使用;上一个承办周期内的结余部分,转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时,由承保机构先行垫付,可在下一年度适当调整筹资标准或赔付水平。

针对外界普遍关注的“惠民保”可持续性问题,《指导意见》则要求,着力推进浙里惠民保运营可持续发展,建立浙里惠民保评价体系,实现全省投保人数稳定在基本医疗保险参保人数的50%以上,平均投保年龄低于50周岁,资金赔付率达到90%以上,续保率达到70%以上,即探索构建可持续可复制的“浙里惠民保”指标体系(“5597”)。

此前,浙江省曾多次发文推进“惠民保”业务。2020年10月,浙江省医保局、浙江省财政厅、浙江省税务局、浙江银保监局等四部门就曾联合发文,要求结合浙江实际,就推进商业补充医疗保险发展提出相关意见。

2021年10月,浙江省医疗保障局、浙江银保监局联合发文,对商业补充医疗保险健康有序发展提出相关要求。文件提出,把商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进。同时,各市医保局要及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素,按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上,待遇覆盖面达到一定比例的要求,及时调整赔付责任和起付线。

澎湃新闻记者 胡志挺