平阳县实施医保经办“三创新”实现待遇结算服务“双提升”

医保待遇结算一头连着参保群众切身利益，一头连着两定医药机构管理。今年以来，平阳县医保局围绕共同富裕示范区建设，以全面做实医保市级统筹为契机，聚焦“小切口”服务“大民生”，以医保待遇结算为切入口，做好人员管理、制度保障、机构考评三篇创新文章，全面提升医保公共服务能力，不断增加群众的获得感和满意度。一、创新审核经办人员管理模式，提升零星报销速度

实施精细化管理，激发工作积极性

创新实施“薪点法”计算绩效奖金，将所有绩效奖金做为总额，按照点数分配给审核经办人员，将绩效奖金划分为“薪点”，相关工作人员通过多劳、优劳、能劳获取点数。据统计，“薪点法”实施以来，绩效奖金差距达到122%，有效发挥工作激励机制。

推进岗位融合，提高工作效率

将住院和门诊零星报销业务进行合并，将原来“条状”分工逐步合成“一片”，逐步消除“业务孤岛”，经办服务增效提质。今年7月份以来，零星报销逐步提速，平均报销时间缩短了10天，进一步提升了参保群众的办事体验，减轻了就医经济负担。

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二、创新两定医药机构费用审核制度，推动全流程规范管理

完善“一个申诉流程”

设置申诉流程，制作申诉通过和驳回流程图表，两定医药机构对剔除费用有异议的，可以按流程提交有关材料进行申诉，两定医药机构存在过度治疗情形的，则组织专家进行鉴定，确保两定医药机构合法权益。

建立“四个审核机制”

建立审核时效负责制。确保费用审核工作“零延误”；

建立审核“违规预通知”制度，实现了机构违规费用“零旧账”；

建立人工抽查比例动态调整机制，保证审核“零纰漏”。

建立定期轮岗制度，确保岗位“零风险”。

截至10月底，县医疗保障局已发放“违规预通知”28份，及时制止医疗机构违规行为，进一步缓解参保人员就医负担。

三、创新两定医药机构考评机制，实现自我约束管理

出台《平阳县医疗保障定点医药机构考核管理办法（试行）》，设立约束指标和发展指标，创新性的开展“动态评分”考核，充分调动两定医药机构自我约束、自我管理积极性。

实施“动态评分”

将机构的违约违规行为次数作为约束指标，促使医药机构不断减少违规行为和违规费用。

强化“考核运用”

推动考核等级与保证金、服务协议续签等业务挂钩，将考核结果等级较低的医药机构纳入重点管理对象，督促服务能力提升。自今年8月份管理办法试行以来，智能审核月违规费用下降了63.9%。

来源：温州医保微信公众号

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