温州“医保信用数字监管”应用亮相数字化改革工作汇报会

9月24日上午，温州市召开数字化改革工作汇报会。省委常委、市委书记刘小涛出席并讲话。市委改革办、市大数据局负责人汇报前一阶段数字化改革总体进展情况和主要成效，市经信委、市人力社保局、市医保局负责人分别汇报前一阶段本系统数字化改革工作推进情况和创新应用项目成果。

作为三家作典型发言的政府单位之一，市医保局党组书记、局长董步显现场介绍了“医保信用数字监管”应用，并演示应用建设情况。

温州“医保信用数字监管”应用介绍

一、项目背景

医保基金是人民群众的“保命钱”，维护医保基金安全是医保系统的首要任务。我市以创建国家医保基金监管信用体系建设试点城市为契机，以数字化改革为引领，打造温州“医保信用数字监管”应用，着力破解医保基金监管点多面广力弱、跨部门联动协同不力、守信内生动力不足三大难题。

二、主要做法

通过纵向上打通省市县三级数字壁垒，横向上多跨发改等10个部门，应用上串联医保信用数据归集、信用评分、异议申诉、结果应用、信用修复等多个环节，初步构建“951”应用体系，高效实现医疗保障全领域分级分类闭环管理，主要功能包括“三个全”：

（一）全领域评分定级

1.数据归集:明确9类237项数据需求，归集数据4078万条，其中跨部门数据386万条。

2.智能分析：从主体特质、履约能力、服务能力、服务监管、能力建设、社会信用等维度，科学确定指标权重与赋分标准，构建各类主体评分模型。

3.信用评级：将信用主体划分为“优秀（850-1000）、良好（800-850）、中等（750-800）、较差（700-750）、差（700以下）”五档，实现“人人都有医保信用”。

（二）全流程闭环管理

对9类主体的信用数据归集、评分、异议申诉、结果运用等环节进行闭环管理，以医保医师为例，通过对全市11495名医保医师信用评级，得出优秀763名、较差及差282名，实现对11495名医师的全面无差别监管转变为对282名医师的重点监管，实现有限监管力量的集中精准使用。全市剔除不合理费用从不到100万/月达到近500万元/月。

以一医院为例，信用从中等升为良好后，医保费用单据审核比例从100%降到50%，日常监管从正常频次调整为自查为主，预拨付基金从0变成预拨付1个月（200余万元）。

（三）全场景多跨应用

通过定期多跨输出评价结果，推进跨部门协同应用。比如借助平台联动公安快速锁定线索、高效办案，从以前的“全域式排查”变“定点式打击”，今年已暂停医保31家、移交司法机关11起、刑事拘留15人。

三、主要成效

来源：温州医保

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