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尽管你够聪明 还是得学学“防呆法”


来源:宁波日报

张弓微信公众号“冰球说医”从美国发来文章,说某医院出了一起医疗事故,一住院病人因呼吸困难需要输氧,墙上有两个接口,一个连接输氧,一个连接抽气,匆忙之下,护士把输氧的管子接到了抽

张弓

微信公众号“冰球说医”从美国发来文章,说某医院出了一起医疗事故,一住院病人因呼吸困难需要输氧,墙上有两个接口,一个连接输氧,一个连接抽气,匆忙之下,护士把输氧的管子接到了抽气的接口,病人没有及时得到氧气,差点窒息而亡。事故发生后,护士十分担心会被处罚。医院调查后认为,这是系统出了问题,最终护士没被处罚。不过,医院通过此事找到了解决“系统问题”的办法:把这两个接口和连接管做得不一样,输氧的接口和管子截面为方形,抽气的则为圆形。重新设计后,即使不小心把输氧的管子接到抽气的接口,也会由于形状不同而无法接上,错误自然不会发生了。

这家医院不处罚护士的做法值得商榷,毕竟她有一定责任,但其随后用心去寻找解决办法的态度,值得倡导。医院的这个办法,其实是应用设计系统常用的错误校对法,又称“防呆法”——防止呆笨的人做错事的办法。这个概念最早由日本丰田公司的工程师新乡重夫提出,应用于丰田汽车的生产流水线,后来随着工业质量管理的推广,传播至全世界。显然,“防呆法”理念提出的前提是人皆会犯错,应该通过系统或制度的设计,防止错误的发生,让笨人也不会做错事。

“防呆法”在工业生产中的应用随处可见。比如,儿童无法打开的药瓶盖,抽水马桶水箱里的浮球上升至一定高度会自动断水,汽车出现不正常情形时会通过色、灯光、声音发出警告等。日常生活中,人们也创造了不少行之有效的“防呆法”。比如,早上赶着上学或上班忘了带钥匙、钞票、证件——这种事很多人遇到过,聪明人想出了办法:每晚睡前,将明天要带的东西,集中预放在床边或要穿的衣服口袋里或公文包内,早上出门时顺手一拿或衣服一穿或皮包一拎,就不会丢三落四了。部队里为训练战士的反应能力,连队经常会在战士熟睡时吹响紧急集合号。此时,新兵往往会出些洋相:把裤子往上身套,鞋子左右脚弄反了,枪提上了,子弹带落下了,老兵就不会。每天睡觉前,老兵会把枪放到床头边,子弹带挂在枪口上,衣钩上先吊裤子后吊上衣,鞋子摆放整齐,一听集合号,不到一分钟就能冲出寝室——排长在门口掐着秒表呢。

不过,在企业和社会管理上,另一种情形也普遍存在:差错发生了,管理者通常只是责罚直接操作者。如工厂的车间工人,学校的上课老师,媒体的记者编辑,一般的市民……而较少动脑筋去设计一些方法来避免错误的发生。所以,同一种错误在不同人中会重复出现,同一个人会屡犯同样错误的情形也随处可见。儿童无法打开瓶盖的药,多是进口的,国产的比较少见,所以常有小孩吃错大人药的报道。病人吊盐水时,家属不在场或护士疏忽,盐水滴完了没有提醒,鲜血从滴管里倒升上来。洗衣机家家都有,孩子掉进洗衣机里爬不出来甚至最后丧命的事,也出过几起。电梯没有报警装置,出故障把人关在里面几小时。煤气灶炖菜、煎药,水干了没有提示音,等等。

说大一点的事,如我们的反腐工作,也存在类似问题。这些年全国查处贪官的力度很大,人民群众非常肯定。但是,怎样设法让即使贪心极重的官吏也无法得逞,就研究得很不够。一些贪官进去了,就有公务员庆幸自己没上到高位。言下之意,如果掌握了大权,也不能保证不会犯罪。这从另一个侧面说明预防犯罪工作还有很大空间。贪官们有一个常见现象,就是怂恿、利用家属敛财。这方面,我们有不少规定,但执行、监管不怎么得力。如果能设计出一套办法,让领导的家属在当地经商,就无法通过登记,即使有人徇私枉法给登记了,系统也会自动拒绝。贪官们还有一个普遍现象,把巨额的不义之财到处藏匿,像《人民的名义》里的赵德汉那样。如果能设计出一种仪器,巨额资金出现在不该出现的地方时就会报警……这并非我在异想天开,在科技水平高度发达的今天,只要用心,做到这些我以为并不太难。

为了反腐败,我们建立了很多制度,设立了众多监督部门,但主要还是依赖于人的自觉性——领导干部自觉执行,监管部门自觉尽责。其实,人的内心,往往既有一尊天使,又有一尊魔鬼。好的制度方法能激活天使,降服魔鬼;差的制度方法则相反,压制天使,释放魔鬼。如果社会上群魔乱舞,一定是制度与方法的设计不到位或者存在缺陷。在联合国工作过的一位中国官员在接受采访时说,他在那里几十年,没有听说过发生贪污案件,原因是那里的制度非常严密,想贪点钱十分困难。如果我们在反腐上也有一个类似的“防呆法”或叫“防贪法”,通过制度设计解决“不能贪”的问题,贪官前赴后继的怪象才会从根本上扭转,建设清正廉洁政府这个目标,也才能真正实现。

[责任编辑:蒋中杰]

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